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探索“医养结合”农村养老模式

中国有75%以上的老年人生活在广大农村,农村留守老人、空巢老人的养老,尤其是高龄和失能农村老人身体状况更差,他们既需要“养”,更需要“医”,这部分人的养老已经成为非常棘手的难题。农村老年人对医疗卫生服务需求的骤增,推动产生了“医养结合”模式。医,包括医疗诊治、健康咨询、健康检查、临终关怀等服务;养,包括生活照护、精神心理、文化活动等服务。

医养结合的特点可归纳为八个字:“有病治病、无病疗养”,让老年朋友在养老的同时,得到充分的医疗保障。这种模式既可以为老龄人口提供养老去处,又可以为年老多病的老人提供方便快捷的医疗服务,能够较好地解决农村老人的老有所养、老有所医问题,是一种比较符合中国农村实际的居家养老模式。

习近平总书记指出,我国是世界上人口老龄化程度比较高的国家之一,老年人口数量最多,老龄化速度最快,应对人口老龄化任务最重。据统计,2015年60岁及以上人口达到2.22亿,占总人口的16.15%。中国65岁以上老年人占总人口比例为10.5%,已经超过国际老龄化标准。预计到2020年,60岁以上老年人口数量将达到2.48亿,占总人口的比重为17.2%,其中80岁以上老年人口将达到3067万人。同时,失能老人数量持续增加,目前失能(半失能)老年人总数已达4023万。中国有75%以上的老年人生活在广大农村,农村留守老人、空巢老人的养老,尤其是高龄和失能农村老人身体状况更差,他们既需要“养”,更需要“医”,这部分人的养老已经成为非常棘手的难题。

医养结合”比较符合农村实际

农村老年人对医疗卫生服务需求的骤增,推动产生了“医养结合”模式。医,包括医疗诊治、健康咨询、健康检查、临终关怀等服务;养,包括生活照护、精神心理、文化活动等服务。医养结合的特点可归纳为:“有病治病、无病疗养”,让老年朋友在养老的同时,得到充分的医疗保障。这种模式既可以为老龄人口提供养老去处,又可以为年老多病的老人提供方便快捷的医疗服务,能够较好地解决农村老人的老有所养、老有所医问题,是一种比较符合中国农村实际的居家养老模式。

然而,中国在发展“医养结合”方面尚处于起步阶段,社区或机构的医养结合能力远远滞后于当前老年人多元化的养老服务需求。尤其在农村地区,这种问题形势更为严峻。农村基层卫生所和乡镇卫生院受条件制约,承担不了护理职能,现在农村卫生所、乡镇卫生院专业医生不足,医疗水平有限,当老人突发急症时,常常由于身边没有专业医生进行及时救治而贻误最佳治疗时机。同时,尽管“医养结合”已经成为国家政策当中非常重要的思路,但政府部门之间的协作机制、相关政策保障制度、医疗和养老机构之间的合作,以及护理人才队伍建设,都还存在起步阶段的种种不足。

发展农村“医养结合”的核心是依据农村地区老年人的实际需求,依托社会养老服务体系整体格局,打破现有制度藩篱,采取科学发展模式,合理配置养老和医疗服务的人、财、物等资源。这需要更全面客观地分析当前中国农村“医养结合”模式发展中存在的种种问题。

农村“医养结合”存在的问题

一、政府相关职能部门交又管理,政策难落实。中国医疗和养老体系长期处于割裂状态,卫生系统管理医疗,民政系统负责养老,导致养老机构和医疗机构出现功能单一现象,不能实现资源对接与整合。一般养老机构归民政部门审批和管理,社区居家养老服务由老龄办组织实施,医疗卫生机构归卫生部门认定和管理,医保报销由社保部门管理。各部门虽有职能分工,但仍存在职能交叉情况。

二、基层政府推进农村医养结合困难众多。中国农村老年人口数量众多,支付能力较低,居住比较分散,在农村推行医养结合养老服务业,需要投入的人、财、物力等比例较大,其任务比较重,难度也大,这就加大了地方政府的财政压力,尤其是中西部经济欠发达地区政府,因此,医养结合在偏远的农村地区更难开展。

此外,农村医养结合养老服务业多为公益福利事业,只有投入没有产出,这与地方经济发展关系不大,难以直接产生经济效益,不能显示官员的政绩,这也导致了医养结合在农村难以开展。

三、老年人养老服务需求评估等级尚未建立。医养结合的核心是按照老年人的需求提供分级分类的服务,首先需要开展老年人养老服务需求评估,可以通过对老年人身体、心理和精神状况进行评估,明确老年人需要的服务类型,在此基础上科学制定相应的服务计划。目前全国尚末形成统一的老年人养老服务需求评估制度,政府和老龄研究相关部门需要加强这方面的研究和评估标准制定工作。

四、社会对发展“医养结合”关注较低。政府及相关部门重视程度和工作力度不够,或规范性不强,或宣传不到位,或政策不到位,或引导不到位,导致农村医养结合的发展问题没有引起社会的重视,社会力量对农村医养结合投入比较少。此外,很多企业处于效益调整期,自身经营困难,一时无暇关注或无力援手社会公益事业。

五、农村社区健康养老服务能力有待加强。农村社区只建有乡村医务室,在为老年人提供一些基本的药物和诊疗方面发挥了重要作用,但是针对老年人的健康管理、慢性病预防、康复和保健服务仍有较大的改进空间,需要配备相关的医疗卫生服务设施和器材,以及健康管理、康复等专业人才。

六、农村的养老机构缺少有资质医疗设施。农村地区公办养老机构和普通民营养老院内医疗设备很差,甚至没有,而且也没有能力与相关医疗机构实现对接。社会办养老机构本身就处于微利状态,基本没有多余的盈利配置医疗室或卫生室等医疗服务没施。政府相关部门应通过政策优惠、税费减免和财政补贴等形式减轻养老机构成本。此外,目前对养老机构设置医疗机构的门槛要求较高,农村有众多的养老机构难以达到国家规定的标准,需要适当降低标准,提升医疗设施在基层养老机构内的普及率。

养老机构内设的医疗机构发生的费用不能走医保报销,多数养老机构内的医疗室不具有医保资质。这种现象的存在,一方面使老年人更愿意在医院就医,导致医院内大量老年患者压床现象出现,过度医疗明显存在;另一方面也不利于养老机构积极配置医疗设施。

七、农村养老护理人才的缺乏。中国工作在一线的养老护理员大多面临着工作劳动强度大、福利待遇低、职业发展路径不清晰、社会地位低等困境,尤其在农村地区,由于环境条件太差,很多护理员选择逃离乡镇养老院,出现养老护理人才严重缺乏的局面,极大地限制了农村地区医养结合的发展。

八、传统的医养观念需要转变。营养在预防疾病和促进康复方面意义重大,但是就“养”而言,目前中国的养老观念和技术仍以基本生活照料为主,老年人的营养膳食缺乏个性化和科学性,很难实现通过科学医养防治疾病。“医”方面也不尽人意,目前的医学还不能实现常见病、重大疾病的预防或者治未病,加之养老机构水平的限制,医养结合的效果不够理想。此外,“养儿防老”观念阻碍老年人使用现代社会养老服务,农村老年人尤甚。因此,养老观念问题急需转变。

“医养结合”未来的发展方向

在国家倡导发展大健康产业的背景下,医养结合将是未来中国重点发展的健康领域。在大健康的框架下,相关部委应密切合作,实现政策衔接。同时要认识到,医养结合是一项系统工程,面对中国地区差异显著的现实,切勿搞一刀切,应鼓励各地区结合本地实际创新医养结合发展模式,避免资源浪费。综合上述医养结合政策的发展现状、国内外医养结合发展的实践及当前中国医养结合发展面临的问题和挑战,下面从几个方面为中国“医养结合”尤其是针对农村养老的未来发展方向提出建议:

一、落实“兜底式”养老服务保障政策。近几年,国务院及国家相关部委就医养结合出台多项政策,很大程度上有利于医养结合的发展。但是,这些政策仍旧较为宏观,可操作性不强,地方部门和机构很难具体落实这些政策。因此,需要进一步出台专项规划或政策,细化医养结合发展的政策支持、发展路径与实施措施。

地方政府应将发展农村“医养结合”养老服务业纳入工作方案,明确目标责任,限期完成,跟踪督查,到期考核,奖优罚劣,并将其工作业绩与理政能力评价、职务任免挂钩,以确保农村“医养结合”养老服务业发展。此外,需要提升农村政府兜底保障对象的供养标准,重点关注经济困难老人、孤寡老人、失能老人的养老服务需求,加强资金倾斜,确保农村老年人有尊严地生活。

二、多措并举强力推动农村医养结合养老服务业发展。首先,大力发展民办公助的社会公益型农村“医养结合”养老服务业。其次,鼓励村级社会组织开展社会养老服务,试点建立“区域性养老服务中心”,为失能老人提供上门护理服务,为半失能老人提供日间照顾服务,同时开展面向健康老人的精神文化服务。

三、加大财政投入,完善农村社区医疗设备。政府需要加大财政投人,提升农村社区机构和设施的服务能力,促进乡镇卫生院的医疗资源和养老资源的有效对接。同时以乡镇医疗卫生服务为主,加强社区医疗康复服务全程监管和营养配餐监督。

四、重塑养老观念,鼓励更多社会力量参与。农村目前正在进入家庭养老与社会养老相结合的混合式养老时代,要想推进农村养老服务的发展,有形的服务固然重要,无形的观念转变也应重视。基层政府和社会力量要在农村积极宣传引导新的养老观念,改变农村对传统养老的认识、增强农村老人对现代养老方式的认同和信任,在农村建立起现代养老的价值观念。

政府应支持基金会、社团、爱心人士等社会力量参与农村医养结合的建设,鼓励社会组织探索农村养老服务模式、服务农村老人。在这过程中,坚持政府主导、多种力量参与的形式,调动更多社会力量参与农村养老事业,推动农村医养结合养老服务模式发展。

五、立足农村实际,坚持做低价养老。农村老人收入低,很多靠低保维持生活,因此农村中的医养结合养老院要立足公益,不以营利为目的。在维持乡镇养老院正常运转的基础上,尽可能减少养老费用,争取做到更多农村老人入住养老院,扩大医养结合的服务范围。

鼓励地方先行先试,采取多种方式探索建立长期护理保险制度,减少老年人的护理费用负担;同时进一步推动医疗保险改革,实现“医保费用”和“护理费用”的分离,减少“压床”现象,实现医疗资源和护理资源的最大化利用。

六、创新农村医疗机构为老服务模式。提高医疗机构的为老服务能力是中国医养结合发展的重要内容,二级以上医院本身已经面临较大的医疗供给压力,如果额外设置老年病科室会造成更大的资源紧张,不利于服务能力的提升。可以通过建立三甲老年病医院,下设派出机构与临近的养老机构开展合作,这些老年病医院及派出机构不仅为老年人服务,也面向其他社会群体开放,扩大服务人群。同时,鼓励大型医院派医生到养老机构服务,并逐渐形成稳定的制度。加强中医与养老服务的结合,鼓励中医诊所开展养老护理服务。

鼓励大型医院派医生到农村养老机构服务,并逐渐形成稳定的制度。加强农村养老服务机构与乡镇社区卫生服务中心、村卫生室等医疗机构合作,医疗机构定期将老年人常用药送到养老服务机构。同时,发挥养老服务机构和医疗机构的辐射作用,加强对村民家庭的上门巡诊,缓解农村老年人就医难问题。此外,乡镇卫生室可与老人签订“家庭医生式”服务协议,进行上门服务,帮助老人做好预防保健干预及日常诊疗服务。

七、加强农村地区医养结合人才队伍建设。基层政府负责为农村中年妇女和低龄老人提供养老护理技能培训和经济补贴,并形成常态化的制度,经过培训的留守妇女可以照顾农村社区中的老人,为老人提供护理、养老、康复等方面的培训。此外,也可以把农村留守妇女培训为营养师,为老人搭配合理的膳食,为老人的健康与疾病恢复服务。同时,农村地区医养结合人才建设也要引导支持更多的社会公益组织参与,充分调动各种社会力量。

八、打造护、康、养的综合性服务社区。基层政府与社会力量可大力支持农村综合服务社区建设,支持社工去农村发展,建立专门服务老人的社工服务工作站,利用社工的专业优势为老人提供养老、心灵慰藉服务。此外,乡村中的卫生所也可以纳入农村综合社区建设,充分利用本地医疗资源,为老人提供护理、康复服务。

借鉴美国CCRC模式,试点建设全龄化宜老社区,科学设计住宅分布和养老模式,有效利用社会公共设施和资源。在全国挑选试点建立全龄宜老社区,在社区内建设若干适老化住宅或老年公寓,配建护养中心、医疗护理中心、失智老人康复中心等老年医疗护理服务机构。按照一定的配比,合理安排不同年龄住宅,形成老年人与其他年龄人群混居的社区,鼓励家庭成员与老人就近居住。

就养老本身而言,维持健康、促进康复和临终关怀是三个重要的环节,目前国内医养结合发展重点关注了前两个方面,对临终关怀的关注远远不够。政府应出台优惠政策鼓励社会力量创办临终关怀机构,完善医养结合服务的最后环节。同时可以引导宗教机构或团体创办临终关怀机构,发挥宗教在临终关怀服务中的作用,使更多老人可以在安详中度过生命的最后阶段。


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